本期隶属于腾讯新闻、腾讯医典联合推出的《走近天下疫情》系列谋划。该谋划聚焦全球疫情生长，约请各地华人解读全球疫情热门。
划重点
- 15月1日，联合国秘书长古特雷斯呼吁：暮年人应享有与年轻人一致生命康健权，但各国常有报道称，因呼吸机数目不足，急诊医生不得不艰难地做一道“谁活谁死”的选择题，尤其是在岁数相差不大的病人中做决议。
- 2在这次全球抗疫中，各国政府基本都对新冠病人执行免费治疗，这现实是把市场调治清扫在外了。清扫了市场因素，又不想接纳天真烂漫的先到先得，那就只能依赖“设计”了。详细到医疗决议，基本方式就是：凭据临床试验和实践数据，估算一种分配方案的总效益和总成本，并与另一种或几种方案举行对比。
- 3这次新冠疫情中，同样救治一位新冠肺炎患者，多种基础疾病缠身的暮年人相比身体健壮的年轻人，临床治疗破费显然要多出不少。在这种分配方案下，暮年人和慢性病人受到系统性的歧视。医生为了快速决议，生命被化为冰凉的数字盘算，目的却是为了拯救更多的生命。
- 4固然，只有当抢救资源极端欠缺时，才可能泛起这种情形，我们不必惊慌。本文只是先容一下欧洲国家为什么会泛起优先治疗年轻人，而放弃一些暮年人的情形。
新冠疫情在欧美国家暴发以来，全球累积确诊病人已突破350万人。随着熏染者数目快速攀升，许多国家的医疗系统不堪重负。
前不久，意大利一名72岁牧师熏染新冠后把呼吸机让给别人，放弃了自己生计的希望，最后因呼吸衰竭而死，令人泪目。
而最近，各国都有报道，因呼吸机数目不足，主治医生不得不艰难地作出一道“谁活谁死”的选择题：救治的机遇，留给先来的重病暮年病人，照样后到的年轻病人？
（5月1日，联合国秘书长古特雷斯呼吁：暮年人应享有与年轻人一致生命康健权。图片泉源：联合国官网）
“当一个99岁身患多种疾病的老人和一个小孩都需要插管，而呼吸机又只有一台时，你不会去掷硬币。”一个意大利的医生很直白地给出谜底：救年轻人。
不到迫不得已，信赖没人愿意去作这样残酷的决议。
而且，现实情形可能还会加倍庞大，好比要在岁数相差不大的病人中作决议。是否用呼吸机是医学问题，但当呼吸机不够时谁该用，涉及到卫生经济学的范围。
一个取笑而现实的事实是――
为了快速决议，生命被化为冰凉的数字盘算，目的却是为了拯救更多的生命。
我们知道，医疗资源分配的焦点原因是稀缺。
当前的疫情导致抢救医疗资源稀缺，这其中包罗床位，医护人员，药品，以及全天下都在抢的呼吸机和续命神器叶克膜（ECMO，体外膜肺氧合）等。
克日，一份联合国最新公布的《新冠疫情对暮年人影响》政策简报中指出，这次新冠疫情中，80岁以上熏染新冠病毒的暮年人，死亡率高达平均值（通俗病人）的5倍[1]。
疫情正给全球的暮年人带来无法估量的恐惧和折磨。
同样救治一位新冠肺炎病人，多种基础疾病缠身的暮年人相比身体健壮的年轻人，临床治疗破费显然要多出不少。
（70岁德克萨斯副州长丹・帕特里克称：国家经济比暮年人生命更主要。泉源：newsbreak）
这时，紧缺的医疗资源，就需要选出一种合理的分配方式：是市场调治，先到先得，照样政府设计？
首先，市场经济下，分配由市场决议，价钱是主要调治因素。我们可以想象，在市场主导下，所有医疗服务都按供需关系标价，随着病人数目越来越多，医疗资源求过于供，价钱节节上涨。
在这次全球抗疫中，各国政府基本都对新冠肺炎病人执行免费治疗，这现实是把市场调治清扫在外了。
虽说免费治疗，但医疗资源只有那么多，许多国家的现实情形并不能保证按需分配。
这时，最自然的设施是先到先得。
这相符大多数人的道德原则，看似对照公正，也对照常用（好比排队挂号等）。
然则，当前属于特殊时期，一些国家称之为紧急状态，先到先得的方式容易造成哄抢，也不能高效地解决一些现实情形：好比，短时间内多个病人同时需要呼吸机，而呼吸机数目不够时，先救暮年人照样年轻人？
清扫了市场因素，又不想接纳先到先得，那就只能依赖“设计”了。
实在，纵然不是新冠疫情，全天下险些所有的发达国家以及许多生长中国家，包罗中国在内，医疗卫生系统都集中在公有部门。
医疗资源分配由政府或相关的卫生决议部门主导，且分配方案会被制订得异常详细。以我国为例，这些涉及到哪些药能被纳入医保，哪些病会归入大病享受更高的报销比例，哪些医疗服务能被报销、比例多大等。
因此，在新冠疫情缺乏市场调治的特殊情形下，英国等欧洲国家主要依据福利主义分配社会福利性资源，在顾及每小我私家利益的条件下，最大化由这些小我私家组成的共同体（社会）的利益。
详细到医疗决议，基本方式就是：凭据临床试验和实践数据，估算一种分配方案的总效益和总成本，并与另一种或几种方案举行对比。
这种模式称为卫生经济学评估，有一套成熟的方式系统，在英国有专门机构（国家卫生与临床优化研究中心，简称NICE）资助并网络评估数据，供医疗系统（NHS）决议使用[2]。
以英国为例，评估一样平常使用成本-效益剖析，常用的成本单元是钱（也代表占用的资源），效益单元可以是生命年（即一年的寿命。编者注：现实应用中，一样平常使用质量调整生命年，即每一年的生命乘上一个代表生涯质量的权重）。
简朴地说，卫生经济学评估需要回覆的是，哪种方案获得一年寿命花最少的钱，或哪种方案花同样的钱获得更多的寿命。
在该框架下，我们去思量新冠肺炎治疗中医疗资源分配的问题。
由于用度暂不思量，可以把成本的单元换成呼吸机或ICU床位使用权。连系已有数据，同样治疗条件下，高龄、有基础疾病者的老人，相对低龄、无基础疾病者，有更高的死亡率。
（孟加拉国的暮年人预计将在此次新冠疫情中受到严重影响。泉源：联合国开发署）
因此，不妨作一个简朴的假设：同样使用呼吸机，高龄且有基础疾病者有30%的康复机遇，而低龄且无基础疾病者有70%的康复机遇。
以一年为考察期，对100个前者使用呼吸机，约莫获得30个生命年，而对100个后者使用呼吸机，能获得70个生命年。
最终，评估效果是：同样使用呼吸机100次，给低龄且无基础疾病者，会比给高龄且有基础疾病者，发生更大效益。
上面的例子还只思量了一年的情形。若是把治愈后的未来预期寿命也算进去，发达国家平均寿命在80岁多一点，因此，治愈100个40岁的病人，会获得约莫4000个生命年，而治愈100个80岁的老人，获得的收益可能只有100个生命年。
以上只是简化的举例，现实操作中，思量的因素更多，还会涉及到大量数学盘算。但只要从卫生经济学角度来思量这个问题，凭据现有临床数据，即便简朴盘算，也看出评估效果一定会支持：在资源有限的情形下，优先治疗没有慢性基础疾病的年轻新冠肺炎病人。
我们都希望医疗资源足够，每个病人都按需获得治疗。
但在预见医疗资源可能泛起极端重要的情形下，有这样一个分配方案，虽然很冷血，却比没有好。
（意大利博洛尼亚，一名老人戴着口罩在超市排队守候购物。泉源：网络）
首先，相对于医生凭据小我私家履历、情绪，并在急急之间作出的决议，在卫生经济学评估的理论框架下，凭据大量临床数据，经由多位专家权衡制订出来的方案，应该会在资源有限的情形下，带来加倍高效的效果。
其次，现在新冠疫情严重吃紧的国家，抢救医疗资源的分配就是生命希望的分配。一线医生、护士被迫作这种决议时，心理会面临伟大的压力，对他们往后心理康健的影响也难以估量。以是，设计一个预先制订的方案，现实是把决议权上收，涣散，并程序化，珍爱了一线医疗工作者。
固然，消极的一面是，在这种分配方案下，暮年人和慢性病人受到系统性的歧视。这种决议还常被简化为只针对暮年人。可能岁数是医生最容易获得的信息，也就最可能被拿来成为决议的依据。另外，暮年人和慢性病病人还经常合二为一。
英国NHS最近出台了一个决议辅助工具表，给病人评分。
岁数越大，身体状态越差，基础疾病越多，评分越高，最后女性再减去一分（由于女性死亡率较男性低）。得分8分和以下者，优先接受ICU甚至叶克膜治疗；高于8分者则改为通俗病房治疗，思量使用氧气机。在这个表中，80岁以上会得6分，若是身体不是异常好，再有个基础疾病的话，得分就过8分了。
（图为NHS公布的新冠决议辅助工具表[3]。泉源：英国卫生部NHS网站）
固然，我国的暮年人不必恐慌。
以上仅仅是先容一下，在欧洲国家为什么会泛起优先治疗年轻人，而放弃一些暮年人的情形。
这种情形泛起的条件是医疗资源极端欠缺。
就英国来说，虽然确诊人数破10万例，但对照平均地涣散在全国各地（没有泛起意大利伦巴底或美国纽约州这样的集中暴发点），罕有有医院讲述ICU床位、呼吸机不足。
另外，卫生经济学评估只是工具，背后的伦理系统、价值观导向会影响评估的效果。
我国有着悠久的“尊老”传统，与西方近代哲学中强调“效用”的头脑有所区别。因此，纵然我国有开展此类评估，效果也许不会与欧洲国家一致。
最后想说的是，暮年、有基础疾病的人虽然在抢救中可能受到“歧视”，但社会可以通过其余方面来抵偿。好比英国建议70岁以上、或有严重慢性病病人3个月不要外出。政府、社区另有超市都会对这类人群特殊照顾，优先提供上门服务（我常惠顾的Sainsbury’s超市，现在就只给知足条件的暮年人送货）。
这样的做法，可以降低暮年人和有基础疾病的人接触病毒的机遇，也从降低了暮年人熏染住院的情形。
特约作者：无争|英国伦敦玛丽王后大学巴茨和伦敦医学和牙医学院 研究员
参考文献
[1]联合国秘书长古特雷斯：抗击新冠疫情不能“牺牲”暮年人
https://news.un.org/zh/story/2020/05/1056422
[2]英国国家卫生与临床优化研究中心关于新冠肺炎指导。
https://www.nice.org.uk/covid-19
[3]英国卫生部官网新冠肺炎专区
https://www.gov.uk/coronavirus
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